Mesin deteksi

Empat modus fraud yang diawasi

SiKePo difokuskan pada empat pola kecurangan klaim yang paling sering muncul di program JKN: upcoding, phantom billing, overpreskripsi, dan cloning.

Upcoding

Manipulasi diagnosa

Kode ICD-10 digelembungkan agar tarif INA-CBGs naik ke tier lebih mahal. Contoh: pneumonia ringan didiagnosis sebagai ARDS berat.

Sinyal: rasio tarif > 1,5× plafon
Phantom billing

Klaim fiktif

Penagihan atas layanan yang tidak pernah diberikan, pasien tidak pernah dirawat, atau tindakan dilakukan di luar jadwal.

Sinyal: inkonsistensi data SIMRS
Overpreskripsi

Obat non-formularium

Pemberian obat di luar Formularium Nasional dengan harga tinggi tanpa justifikasi klinis yang memadai.

Sinyal: e-Fornas · obat restriksi
Cloning

Resume duplikasi

Resume medis dijiplak antar pasien berbeda memakai copy-paste untuk menghasilkan klaim massal.

Sinyal: kemiripan resume > 98%

Pipeline agentic AI

A1 · AGENT TRIAGE Aturan deterministik Rasio tarif · LOS · e-Fornas Output: flags + risiko awal A2 · AGENT INVESTIGATOR IsolationForest ML Skor anomali + bukti temuan 7 fitur → skor 0–100 A3 · AGENT ADJUDICATOR LLM + verifikator Alasan · rekomendasi · putusan Setujui / Tahan / Tolak

Sebaran anomali per faskes

Data live
# Faskes Total Anomali Rata-rata risiko Modus teratas
Memuat data…

Model IsolationForest

Algoritma Isolation Forest

200 estimator, contamination 32%.

Fitur (7) ratio_cbg, selisih_ratio, los_delta, los_ratio, n_restricted, n_drugs, usia
Kalibrasi Threshold dikalibrasi lewat F1-sweep terhadap label fraud. Model dilatih ulang otomatis saat server dimulai.