Cara kerja

Pipeline audit empat tahap

Setiap klaim melewati pipeline yang sama, dari penerimaan berkas sampai rekomendasi putusan. Waktu proses rata-rata kurang dari 1,2 detik per klaim, dan keputusan final tetap di tangan verifikator.

1 · PENERIMAAN Klaim masuk Antrean SEP dari SIMRS ICD-10 · tarif · obat 2 · ATURAN Pemeriksaan deterministik Plafon tarif · LOS · e-Fornas Aturan klinis nasional 3 · SKOR AI IsolationForest ML Skor anomali 0–100 7 fitur · threshold F1 4 · ADJUDIKASI Rekomendasi LLM Alasan + rekomendasi Setujui / Tahan / Tolak OUTPUT Rekomendasi + bukti lengkap Skor risiko · modus · temuan · alasan AI
1

Penerimaan berkas klaim

Klaim INA-CBG masuk dari SIMRS melalui antrean SEP. Setiap berkas berisi kode ICD-10 diagnosa, tindakan, rincian obat dan alkes, biaya yang diajukan faskes, serta tarif plafon INA-CBGs. Data kemudian dikuantifikasi menjadi tujuh fitur numerik sebelum masuk pipeline.

2

Pemeriksaan aturan deterministik (A1 Triage)

Validasi cepat memakai aturan klinis nasional: rasio biaya diajukan terhadap plafon INA-CBGs (ditandai bila > 50%), lama rawat (LOS) dibanding standar episod, dan pemeriksaan e-Fornas untuk obat restriksi. Setiap pelanggaran menambah skor risiko dan menghasilkan flag bukti untuk tahap berikutnya.

3

Skor risiko AI yang bisa dijelaskan (A2 Investigator)

Model IsolationForest mengevaluasi tujuh fitur (rasio tarif, delta LOS, jumlah obat restriksi, dan lainnya) terhadap distribusi populasi klaim, menghasilkan skor anomali 0–100 dengan threshold yang dikalibrasi lewat F1-score. Skor ML dan flag A1 dilebur menjadi satu skor risiko akhir.

4

Rekomendasi adjudikasi (A3 Adjudicator)

Model LLM menerima seluruh temuan investigasi dan menyusun rekomendasi: setujui, tahan, atau tolak, disertai alasan dalam Bahasa Indonesia. Verifikator tetap melakukan review final sebelum verdict disimpan. Bila LLM tidak merespons, sistem otomatis jatuh ke template berbasis aturan.