Overview

Apa itu SiKePo?

SiKePo, Sistem Investigasi Kelayakan Klaim & Pola Overbilling adalah platform audit klaim pra-pembayaran untuk BPJS Kesehatan. Sistem menggabungkan aturan audit deterministik dan penilaian anomali berbasis ML untuk membantu verifikator menemukan klaim fraud sebelum dana cair, transparan, bukan kotak hitam.

Arsitektur sistem

INPUT

SIMRS / Faskes

Klaim masuk otomatis via API

A1 · TRIAGE

Aturan deterministik

Rasio tarif · LOS · e-Fornas

A2 · INVESTIGATOR

IsolationForest ML

Skor anomali · bukti temuan

A3 · ADJUDICATOR

Ling Sante + verifikator

Rekomendasi · putusan akhir

Metrik live

Total klaim

Anomali terdeteksi

Klaim bersih

Faskes aktif

Breakdown modus fraud

Memuat data…

Prinsip desain

DATA

Dataset klaim JKN

Cakupan 8 faskes: bersih, upcoding, phantom, cloning, dan overpreskripsi.

Agentic

3 agen AI terisolasi

Triage, Investigator (ML), dan Adjudicator (LLM), masing-masing dengan peran terbatas.

Explainable

Bukan kotak hitam

Setiap keputusan disertai jejak audit yang bisa ditelusuri. Verifikator tetap memegang kendali.